Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie des frais. La mutuelle ou complémentaire santé remboursements tout ou partie de ce que ne prend pas en charge la sécurité sociale. Selon la mutuelle que vous choisissez, certains frais non remboursés par la sécurité sociale sont couverts. Il s’agit par exemple des actes d’ostéopathie, les implants dentaires, ou encore certains vaccins et médicaments non remboursés. Certaines mutuelles remboursent également des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé…).
Il existe un très grand nombre de complémentaires santés et s’y retrouver n’est pas toujours très simple.
Comment fonctionnent les mutuelles ?
La sécurité sociale détermine un tarif de référence et un taux de remboursement pour chaque acte ou produit. La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.
Dans certains cas, comme avec les prothèses dentaires et auditives ou encore les lunettes, la prise en charge des frais par l’assurance maladie obligatoire est très limitée.
Les garanties de votre complémentaire santé sont généralement exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 175 % de la base de remboursement signifie que votre remboursement total pourra atteindre 75 % de plus que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Prenons maintenant l’exemple d’une garantie exprimée en euro. Une garantie à hauteur de 300 € signifie que le remboursement de votre complémentaire santé atteindra au maximum 3000 €, en plus de ce qui est remboursé par l’assurance maladie obligatoire.
Il faut retenir qu’une garantie couvrant 100% de la base de remboursement ne signifie pas nécessairement que vous serez pris en charge pour la totalité de la dépense engagée.
Cela signifie que le total du remboursement couvre la totalité de la base de remboursement, mais pas au-delà. Autrement dit, les dépassements éventuels resteront à votre charge.
Contrats collectifs et contrats individuels
Il existe deux types de contrats : les contrats collectifs souscrits par un employeur pour ses salariés, et les contrats individuels souscrits par une personne qui ne bénéficie pas de protection complémentaire dans le cadre de son emploi, ou souscrits en complément d’une complémentaire d’entreprise qui lui sembler ait insuffisante. Les complémentaires d’entreprise sont souvent intégrées dans un ensemble plus vaste : un contrat de prévoyance , proposant non seulement la prise en charge des frais de soins mais aussi une garantie décès (un capital ou une rente sera versé au bénéficiaire en cas de décès du salarié), une garantie incapacité de travail (si le salarié se trouve temporairement dans l ’impossibilité d ’exercer son activité professionnelle, II recevra des indemnités journalières en complément de celles versées par la Sécurité sociale ) et une garantie invalidité (lorsque le salarié se trouve de façon permanente en invalidité, une rente lui sera versée.
Carte Vitale et carte de mutuelle
La carte Vitale regroupe les éléments administratifs vous concernant, indispensables à la prise en charge des soins et leur remboursement. En revanche, elle ne comporte pas d’information relative à votre couverture complémentaire. Pour y répondre, vous devez fournir une carte de tiers payant que vous fournit l’organisme complémentaire auquel vous adhérez.
Quels critères pour choisir une mutuelle ?
Les couvertures proposées vont de la garantie minimum à des contrats haut de gamme. Par conséquent, choisissez une mutuelle adaptée à vos besoins en prenant en compte la composition de votre foyer (nombre d’enfants) vos besoins en matière de soin (optique, soin dentaire…), vos habitudes de consommations (consultation de médecins pratiquant des dépassements d’honoraire, ostéopathes, type de forfaits hospitaliers…). Il est rare d’avoir besoin de tous ces critère à la fois, aussi selon votre âge, essayez de projeter vos dépenses dans le temps. D’un point de vue pratique il est important de choisir une mutuelle reconnue par les organismes de santés. Dans le cas contraire, vous serez contraint d’avancer les frais et de vous les faire rembourser par la suite.
Comment résilier une mutuelle ?
Vous pouvez résilier votre contrat en respectant le délai de préavis prévu à cet effet. La mutuelle de son côté ne peut résilier votre contrat santé avant que celui arrive à terme, sauf si vous ne réglez pas vos cotisations.
